競技会キョウギカイ出場シュツジョウ申込書モウシコミショ 　
　
競技キョウギ会カイ 　 第ダイ9回カイ東京トウキョウｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｵｰﾌﾟﾝ選手権センシュケン大会タイカイ　　　　　世界セカイﾗﾝｷﾝｸﾞﾎﾟｲﾝﾄ取得シュトク競技会キョウギカイ 開催日カイサイビ 　2007年ネン　3月ツキ　18日ニチ(日ヒ) 競技キョウギ出場シュツジョウ料リョウ 　 　
（ＤＳＣＪ標準ヒョウジュン様式ヨウシキ） 　 　 　 　 　 　 　
　　※出場シュツジョウ競技キョウギの番号バンゴウに○印シルシをつける。 　 テキスト ボックス: ご注意 ： ＪＤＳＦ出場申込様式はＢ５版です。線に沿って切り取ってご使用ください。 　　　　　　申し込みは郵送のみ受付けます。ファックスでの受付はできません。 　　　　　　感熱紙ファックスをご使用の方は,普通紙にコピーしてからご記入ください。 　　　※　 統一級認定証を必ずお貼りください。（ Ａリーグ会員証ではありません。） 　　
番号バンゴウ サンプル 1 2 3 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
競技キョウギ名メイ略リャク
Ｊ4Ｓ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
称ショウを記入キニュウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　
連絡先レンラクサキ　　　〒 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 TEL　 　 　 　 　 　 申モウ込コ団体ダンタイ名メイ 　 TEL　 　 　 　 責任者セキニンシャ名メイ､ 認ミト 印イン 　 　
　 府フ県ケン 郡グン 　 　 　 　
　 氏名シメイ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
ローマ字ジは氏名シメイの上段ジョウダンに姓セイ、名ナの順ジュンに２段ダンに書カいて下クダさい。 　 　 　 　 　 　
リ
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ダ
|		  ローマ字　 姓セイ 　 　 　 　 年齢ネンレイ 選手センシュ登録トウロク番号バンゴウ 　 　 　 　 　 　 都道府県トドウフケン名メイ 　 下部カブ組織ソシキ名メイ サークル名メイ 背番号セバンゴウ 　 　
　　　　　　　 名ナ 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　県ケン 　 　 　 　
氏名シメイ 　 　 　 　 　 　                         　 　 　
パ
|
ト
ナ
|		  ローマ字　  姓セイ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　県ケン 　 　 　 　
　　            名ナ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
氏名シメイ 　 　 　                         　 　 　 　 　
　 受付ウケツケ番号バンゴウ 　
　
公認コウニン競技会キョウギカイ出場シュツジョウ時ジ、選手センシュ登録トウロク認定ニンテイ証ショウのコピー欄ラン